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Habitualmente
nos referimos a la R.D como una política sanitaria, ello comprende la puesta
en práctica de dispositivos de aplicación general (campañas de prevención
o autoayuda, centros de acogida, centros primarios de atención, programas de
cambio de jeringas, programas de sustitución, etc.) que intentan abrir
posibilidades para aquella gigante población de consumidores de drogas que se
encuentran en dificultades de diversa índole en relación al uso de las
mismas.
Los
tratamientos propuestos para dar solución a estos problemas están
necesariamente atravesados por la posición general que se tenga respecto del
tema. El posicionamiento abstencionista o de R.D excede, es forzoso
reconocerlo, los límites del punto de vista sanitario o científico, puesto
que se enlaza con posturas morales, políticas y sociales.
Es
un hecho científica y clínicamente probado el que una muy baja proporción
de consumidores de drogas estén en condiciones de entrar, sostener y
finalizar exitosamente un tratamiento basado puramente en la abstención o
inicialmente apoyado en ella como premisa del tratamiento (Davoli et al. 1992,
O´Hare 1992, Marks 1997, Castaño Pérez 1998, etc). Diversos estudios
muestran que desde un 60 a un 80% de usuarios de drogas no desea consultar
ningún servicio. Se ha estimado que sólo un 5 a un 10% de consumidores tal
vez se hallen en situación de abandonar volitivamente el uso de su droga
(O’Hare, 1992; Buning, 1998). Además diversas encuestas muestran que un número
muy alto y a veces mayoritario de usuarios expresa directamente no tener deseo
ni intención alguna de abandonar el consumo
Pueden
observarse fácilmente las limitaciones de cobertura a las que se ve sujeta la
posición abstencionista y dado que es una posición que ha prevalecido y
prevalece aún en muchos medios no nos asombra en absoluto el rotundo fracaso
mundial, sanitario y subjetivo, que ha resultado de las campañas y
tratamientos propuestos en esta línea.
La
reducción de daños o minimización de riesgos apunta a disminuir los daños
relacionados al uso de drogas y los riesgos que entrañe su utilización,
aceptando el hecho de que existen muchos consumidores de drogas que no pueden
o no desean por el momento dejar de consumirlas.
Dentro
de este marco está por supuesto interesada en
la disminución del consumo de todas las sustancias nocivas, pero si
apunta a ello es trabajando en todos los puntos posibles para que eso se
verifique cumpliendo estas dos condiciones fundamentales:
- Que ello sea con el menor costo social posible
- Que ello sea con el menor costo subjetivo posible
Por
costo social entendemos: La expansión de diversas enfermedades de
transmisión sanguínea, entre ellas llamativamente el HIV; el costo en salud
que generan las internaciones y el crecientemente alarmante aumento de
consultas por consultorios externos, el costo que demandan en medicamentos y
psicofármacos, las enfermedades asociadas que sufren los adictos,
fundamentalmente los intravenosos, endocarditis, hepatitis, cirrosis, SIDA,
traumatismos; las muertes por sobredosis y suicidio, los fenómenos de
violencia, el delito y la prostitución ligados a la necesidad de obtener
dinero para droga, así como los circuitos financieros y políticos de las
diversas mafias que manejan el tráfico internacional a gran escala
Por
costo subjetivo entendemos: El hecho de que millones de personas en el
mundo se hallen condenadas a vivir en la ilegalidad por ser consumidoras de
ciertas substancias elegidas arbitrariamente y sujetas a sufrir sólo por ello
la pérdida de la libertad, el dolor de verse obligadas por otras personas a
dejar de consumir en contra de su voluntad, una sustancia que les causa cierto
alivio subjetivo o que le resulta indispensable para poder soportar la vida,
la violación de los derechos humanos de los consumidores, el rechazo y muchas
veces la brutalidad y el cinismo con que son considerados los adictos o
usuarios de ciertas sustancias psicotrópicas por una parte de la sociedad,
que incluye desgraciadamente a muchísimos médicos, u otros profesionales de
quienes los adictos son potenciales consultantes.
Si
la posición adoptada hace entonces caso omiso de la población mayoritaria
que no encaja en ese esquema, excluyendo así la oferta de ayuda a una gran
cantidad de sujetos, será lógico esperar que el fenómeno aumente en
gravedad y proporciones.
EL
FENÓMENO Y LA GÉNESIS DE LA NOCIVIDAD A GRAN ESCALA
El
consumo de sustancias psicotrópicas a existido en cada cultura desde los
albores, y antes aún, de la civilización. Durante siglos el hombre consumió
alcohol etílico, opio, tabaco, café, cacao, cannabis, khat, mescal, peyote,
preparados de coca e infinidad de otras sustancias y preparados vegetales con
propiedades para modificar el llamado “estado normal de conciencia”, con
grados diversos de nocividad orgánica de acuerdo a la forma, vía, frecuencia
y cantidad de su uso. El simple consumo, sin embargo, no significó, que se
registre en la historia, la caída ni la perdición de ninguna cultura o
sociedad.
Hasta
comienzos de siglo la adicción a psicotrópicos no fue registrada como
problema social. A principios de los años ´20 los EEUU iniciaron, impulsados
por diversos factores sociales y políticos internos, una fuerte política
prohibicionista que abarcó a diversas sustancias psicotrópicas (la mayoría
de las todavía actualmente prohibidas) que incluyeron el alcohol. La historia
ha hablado de sobra acerca del resultado del experimento que finalizó a
inicios de los ´30 con la legalización del alcohol pero que mantuvo y aumentó
con el tiempo la lista de prohibición de otros psicotrópicos. Con ciertas
diferencias, la política terminó extendiéndose a ciertos países europeos y
a todos los países subdesarrollados acusados en gran medida de productores
(no sólo de la sustancia sino de las adicciones). Desde los años ´60 y ´70,
las políticas, a contrapunto del gran movimiento social que se generó en
aquellos tiempos, respondieron con un mayor endurecimiento de las
prohibiciones. A la par de estas políticas, o al amparo de ellas,
proliferaron las grandes mafias. La modernización y abaratamiento de los
transportes y los medios de comunicación a gran escala multiplicaron el
impacto hasta llegar a nuestro actual mundo globalizado, con millones de
personas viviendo en la marginalidad y el abandono social, donde estas
prohibiciones no hacen más que generar nocividad desde todos los puntos de
vista: Mantienen y alimentan el mercado mafioso, abandonan el grueso de los
problemas sanitarios a su propia suerte, violan derechos humanos, aumentan la
criminalidad, y, además, no sólo no controlan sino que aumentan
desmedidamente el consumo. La mayor morbilidad de las drogas no es pues de
causa biológica sino socio-política. La mortalidad de los usuarios de
opiáceos en los EEUU antes de 1910 no era mayor de lo normal (Marks J. 1996),
ni la de los heroinómanos en Inglaterra en la época de las Clínicas
Rolleston entre 1920 y 1971 (O´Hare 1992), ni el crack arrasaba poblaciones,
ni abundaban las muertes por sobredosis o por epidemias de infecciones de
transmisión sanguínea, ni se asesinaba o cometía ilícitos por droga en tal
cantidad sino después de la extensión del prohibicionismo más salvaje.
A
la vez que se prohibían ciertas sustancias se promovía el uso de otras y así
el consumo de alcohol, tabaco y sedantes o tranquilizantes ha alcanzado a
nivel mundial proporciones jamás registradas en la historia llenando las
arcas de los grandes productores, casualmente países desarrollados, en gran
parte a expensas de la venta de sustancias en países pobres donde el consumo
de las mismas nunca había alcanzado tal volumen o directamente no existía.
También
el prohibicionismo tiene su historia ancestral, así en diversas épocas y
culturas se prohibió (a veces con penas tan severas como la muerte o
mutilaciones) el uso de café, tabaco, alcohol, opio, etc. Ninguna
civilización mantuvo durante mucho tiempo la prohibición del consumo de
alguna sustancia psicotrópica. A la par que la misma se instauraba
los problemas consecuentes producían su caída. A este punto es preciso
explicitar la siguiente idea: Está fuera de toda duda el hecho de que el
actual sistema de prohibiciones y prescripciones de psicotrópicos caerá en
algún momento, seguramente no muy lejano (de hecho ya está sucediendo).
Quedan así planteados dos frentes de trabajo: Como contribuir a
acelerar este cambio hacia un sistema menos perjudicial para el sujeto y la
sociedad y qué hacer mientras
ello se produce, en este momento en que evidentemente la situación exige
soluciones sin dilación de tiempo
Acerca
del primer punto es necesario promover un debate que muestre la verdad de la
situación tal como se presenta: La opción no es desintoxicación vs.
prescripción controlada, sino prescripción controlada vs. consumo adulterado
en las calles manejado por las mafias. Puede notarse que no estamos hablando
de la liberación ni promoción indiscriminada de sustancias en la calle como
suele ser presentada la depenalización, sino de la prescripción
controlada.
Tomemos
ahora una definición médica del problema. En el DSM-IV encontramos lo
siguiente: Trastorno por consumo de sustancias (dependencia y abuso) “Un
patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos”. Entre los criterios se aclara la
condición de “más allá de ser consciente de lo nocivo de la situación
y de los infructuosos esfuerzos
para controlar o interrumpir el consumo”
De
esta definición podemos deducir algo que ya sabíamos pero que parecía
permanecer velado o al menos confundido, a saber: Existe un patrón
adaptado o adaptativo de consumo de sustancias. Los ejemplos abundan en la
clínica y hasta en la vida cotidiana, existen millones de personas en el
mundo que consumen cantidades diversas de sustancias
psicotrópicas y que llevan, sin embargo, una vida socialmente
adaptada. Recordaré tan sólo una figura casi popular: el “bebedor
social”. El límite acerca del tipo de sustancias y del grado de consumo que
permiten esta condición es materia confusa tal como se halla planteada y
legislada. La división y relación biológico-legal actual de psicoactivos
entre droga (ilegal), fármaco (prescripción controlada) y psicotrópicos de
uso legal y venta irrestricta es insostenible desde cualquier punto de vista
científico serio. Contribuye enormemente a la confusión,
la simplificación y el reduccionismo que se aplican al término droga
y el desconocimiento y la confusión que generan la desinformación o la mala
información relativa a su consumo así como la limitación en la apertura de
un verdadero debate acerca del fenómeno, un debate donde la demonización del
discurso sobre las drogas no monopolice el espacio. No existe, en efecto, base
científica alguna que sustente el hecho de que ciertos psicotrópicos estén
fuertemente prohibidos mientras el consumo de otros es no sólo permitido sino
también fuertemente promocionado. No existe correlación biológica alguna
entre la proscripción y la nocividad. Es un hecho bien documentado e
incontroverso en la ciencia médica que un individuo puede tomar dosis de heroína
o cocaína durante décadas, dentro de sus niveles de tolerancia, sin riesgo
significativo para la salud (Marks J.1997, Hurtado J.1998). Dicho en las
palabras más claras: “La utilización de sustancias psicotrópicas no
incluye obligatoriamente la existencia de un malestar clínicamente
significativo, ni excluye la posibilidad de una vida socialmente adaptada”.
LOS
TRATAMIENTOS
A
este punto abriremos una interrogación acerca de la palabra tratamiento.
Qué
entendemos por tratamiento?
En una forma amplia aceptaremos por tales a todas aquellas intervenciones que
comportando un cambio de posición,
actitud o conducta en el sujeto den por resultado un alivio en su malestar. La
forma en que se espera inducir este cambio, vista desde diferentes
concepciones, determina diferentes posibilidades.
Antes
de avanzar sobre la pregunta crucial del tema veamos de qué disponemos
actualmente cuando nos referimos a un tratamiento para una adicción. Podemos
distinguir tres tipos principales de formas de operación:
-
Aquellas que lo abordan a través de la palabra: Psicoterapias
individuales (cognitiva, sistémica, psicoanalítica, etc.), familiares o de
pareja, psicoterapias grupales y grupos de autoayuda.
-
Aquellas designadas en el DSM-IV bajo el nombre de “entorno controlado”
(donde el acceso a la sustancia en cuestión se halla restringido físicamente):
Granjas o Comunidades terapéuticas, internación (en instituciones como clínicas
especializadas Hospitales o Sanatorios Generales, etc.)
-
Aquellas que lo hacen a través de fármacos: Antagonistas, agonistas
plenos o parciales y farmacoterapias (terapia con psicofármacos habitualmente
utilizados en psiquiatría tales como neurolépticos, estabilizadores del ánimo,
benzodiacepinas, antidepresivos,etc.) Un caso aparte lo representan el
tratamiento toxicológico de intoxicaciones agudas o síndromes de
abstinencia.
-
Algunos recursos y técnicas completan éste heterogéneo grupo de recursos:
talleres, trabajo corporal, expresivo, etc.
Respecto
de las terapias discursivas destacaré un punto que me parece
ineludible: Si es clínicamente evidente que la etiología, la fuerza
impulsora al consumo, excede las capacidades del yo, o sea de la voluntad, o
sea de la conciencia, para controlarlas, resulta obvio que provienen o se enraízan
fuera de la misma. La forma de operar con este más allá de la conciencia
puede discutirse, pero es claro que estamos en el terreno de la estructuración
subjetiva y sus manifestaciones actuales, donde no todo es conciencia, y de
las posibilidades de cambiar sus condiciones de funcionamiento.
Promover
un cambio de posición subjetiva tal que permita la abstención del consumo en
forma persistente por haberse logrado esta difícil operación a un nivel
diferente del volitivo, una operación que pueda ofrecer recursos distintos al
sujeto, es a mi juicio la chance mejor que se puede tener de aliviar o curar
los síntomas relacionados a las adicciones en forma duradera.
Desgraciadamente la posibilidad de un sujeto de llevar a buen término
semejante recorrido, aún con ayuda especializada, no es muy alto pues
requiere de determinadas condiciones del terapeuta, de la terapia y del
paciente que suelen ser difíciles de conjugar y sostener, por lo tanto, la
eficacia medida en términos globales del fenómeno, o sea tomando en cuenta
la totalidad de personas con tales problemas, sea probablemente bastante
modesta.
En
cuanto a las terapias de entorno controlado diré que si encierro a una
persona en un medio artificial (en cuanto nada se parece a la vida) sin
permitirle el acceso a la sustancia obtendré un 100% de abstenciones de uso
mientras el sujeto soporte tal régimen que además se halla a menudo matizado
de normas conductales de tipo restrictivo, premio-castigo, etc. La eficacia de
éste método tiene un altísimo costo subjetivo para el paciente (permanencia
a veces de más de un año en comunidades), el porcentaje de potenciales
ingresante (en condiciones de posibilidad y disposición) es bajo, el de
abandono es alto, y el de recidiva después de salir mayor aún. Su fuerte
reside en que ofrece una respuesta inmediata y absoluta al entorno del
paciente: No consumirá! A veces, sin embargo, por cortos períodos y tomados
en el marco de una estrategia más amplia pueden ser de gran ayuda como
instancia de corte de ciertas situaciones graves.
Las
terapias farmacológicas
plantean varias cuestiones:
En
primer lugar no disponemos de ningún fármaco que garantice el bloqueo de la
impulsión al consumo.
La
eficacia de los tratamientos con antidepresivos, neurolépticos y
estabilizadores del ánimo es de muy discreta a baja en cuanto a disminuir,
bloquear, y menos aún sustituir la droga ni la impulsión al consumo. Estos fármacos
encuentran quizás su mejor posibilidad en el tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica que se encuentra asociada en un porcentaje variable de casos
(cuadros depresivos o maníacos, psicosis, etc.)
La
efectividad de los tratamientos con antagonistas es bajísma. La adhesión a
tratamientos de sustitución con agonistas parciales o totales (en las
sustancias que lo permitan, especialmente opiáceos) es
en cambio muy alta (50 a 70% después de varios años) y, sobre la base
de sus parámetros de medida, la eficacia es buena o muy buena. Incluso en la
perspectiva de la abstención a largo plazo, la efectividad puede ser
considerable (20% luego de dos años y medio, Gray J., Thailand, 1998)
Una
pregunta que creo básica fue formulada por la Dra. Patricia G. Erickson en la
9ª Conferencia de H.R: Pharmacotherapy.
A substitution?
Los
tratamientos con BZD, no son verdaderos tratamientos de sustitución?
En
algunos casos sí. Es un hecho a tener en cuenta dado el alto porcentaje de
personas adictas a las mismas en nuestro medio. El sólo hecho de suministrar
una droga de consumo habitual para una persona no constituye un tratamiento de
sustitución. El marco en que la prescripción se realiza y las posibilidades
a las que abre y sostiene en otros campos para el sujeto es mucho más amplio
y determinan la estructura y la eficacia de un programa que pueda ser pensado
como de sustitución.
Como
quiera que sea es éste otro recurso que puede aportar ayuda o alivio.
Hemos
entrado claramente pues en el terreno del segundo frente de trabajo que
propuse con relación al fenómeno: que hacer hasta tanto el sistema haya
cambiado hacia uno menos perjudicial, lugar que ofrece las más amplias
posibilidades de trabajo en la reducción del daño o minimización del
riesgo. Plantearemos a este punto la pregunta que nos parece crucial.
QUE
ESPERAMOS Y QUE PODEMOS RAZONABLEMENTE ESPERAR COMO RESULTADO DE UN
TRATAMIENTO?
La
respuesta es: la evaluación de los resultados depende directamente de los
objetivos fijados. Si el punto de mira es la abstención total del consumo
de toda droga podemos decir que los tratamientos de las adicciones presentan
un desalentador panorama. Si podemos en cambio pensar el tratamiento como una
posibilidad de alivio o mejoría que puede eventualmente desembocar en la
abstención total pero no como objetivo único, podremos observar la amplitud
de posibilidades que se nos ofrecen.
Algunos
objetivos fundamentales en la evaluación de un tratamiento son entonces:
-
El grado en que los usuarios con problemas asistan voluntariamente a consulta
en búsqueda de ayuda.
-
El grado en que sea capaz de
posibilitar al consultante seguir y sostener el tratamiento.
-
La captación de los pacientes en el circuito sanitario, acercándolos a la
asistencia médica, psicológica y social.
-
La disminución de la actividad ilícita o delictiva y los actos de violencia
asociados.
-
La disminución de la presión social y familiar.
-
El alivio del malestar subjetivo.
-
La mejoría general del status de salud mental.
-
El grado de adaptación a la vida socializada.
-
La minimización de riesgos tales como el contagio de enfermedades sanguíneas,
las infecciones locales o generales, el control médico de enfermedades
concomitantes o relacionadas.
-
Las diferencias de riesgo o peligrosidad que entrañan los cambios de
sustancia o de vía.
LOS
TRATAMIENTOS DE SUSTITUCIÓN
El
tratamiento de sustitución, en sentido estricto, consiste en administrar una
sustancia que produzca efectos subjetivos muy similares o iguales (en cuyo
caso se denominan también “de mantenimiento”) a aquellos obtenidos
usualmente por el adicto con su droga de elección. Este tratamiento ha sido
especialmente diseñado y probado a través de algunas décadas -y produce sin
duda los mejores resultados- en sujetos adictos a las sustancias opiáceas
(sin embargo, en nuestro medio, el mantenimiento con benzodiacepinas, en
adictos crónicos a las mismas no es raro). Los opiáceos son sustancias
derivadas del opio tales como la morfina, la codeína y la heroína e incluye
un gran grupo de sustancias sintéticas o semisintéticas tales como
dihidrocodeinona, fentanilo, zipeprol, dextropropoxifeno, dextrometorfano,
meperidina, buprenorfina, metadona, etc. Los programas clásicos de los años
setenta incluían metadona y a veces morfina. En los años ochenta se impuso
la sustitución con metadona, que es un opiáceo que puede darse por vía oral
una vez al día. Otros opiáceos sintéticos de larga duración (mayor de uno
o dos días) como el LAAM (levometadilacetato, aprobado en los EEUU para tto.
de sustitución opiácea ) han sido o son utilizados. En los últimos años se
está expandiendo el uso de buprenorfina en muchos países, si bien se
mantienen muchos tratamientos con metadona y también crecen (con resultados
esperanzadores), los programas de administración directa del opiáceo a que
se es adicto (morfina o heroína) para adictos refractarios a otros
tratamientos que incluyan la sustitución. Algunos estudios indican incluso
una menor toxicidad a largo plazo para heroína y morfina que para metadona.
La buprenorfina es un opiáceo sintético que puede también administrarse una
vez al día por vía sublingual, produce los efectos subjetivos típicos,
tiene una larga duración de acción y suprime los síntomas de abstinencia,
reduciendo asimismo la necesidad de consumo i.v u oral de otros opiáceos.
También se halla abundantemente documentada la capacidad de estos programas
para disminuir el consumo de otras sustancias en los frecuentes casos de
poliadicción, notablemente de cocaína intravenosa.
La
implementación de los programas mantiene abierta y sostenida en el tiempo la
oferta de ayuda a una gran cantidad de adictos que pueden así ser captados en
el sistema sanitario y en la red social. Como es obvio tal relación hace que
la efectividad de los mismos dependa de una gran cantidad de condiciones
asociadas y varias objeciones han sido sostenidas por evidencia científica en
concordancia con la falla de estos sistemas (red social, apoyo jurídico y
legislativo, red sanitaria eficiente, etc.)
La
valoración cuidadosa de los objetivos a alcanzar en un tratamiento de
sustitución son claves en la evaluación de su eficacia.
ALGUNAS
EXPERIENCIAS EN LATINOAMÉRICA
En
la 9ª Conferencia Internacional de H.R relacionados con las drogas (Sao
Paulo, Marzo 1998), se plantearon diversas experiencias y estudios que
apuntaron a la posibilidad de aplicación de prácticas de H.R en el entorno
Latinoamericano. La situación epidemiológica difiere de la Europea o Asiática,
presentando a su vez diferencias importantes dentro de los mismos países
americanos.
El
principal problema a que nos enfrentamos en Latinoamérica en estos momentos
es sin duda el consumo de cocaína. La vía y forma química del producto
tiene particularidades regionales importantes. Así en países como Perú,
Colombia y Ecuador el principal problema está representado por los fumadores
de pasta de cocaína (Sulfato de cocaína). El uso de crack o free base (cocaína
base) de alta toxicidad, que está muy difundido en EEUU, es ya un problema
grave en algunas grandes urbes del Brasil. El uso intranasal
(clorhidrato) se halla actualmente muy difundido en casi toda Latinoamérica.
En cuanto al uso intravenoso (clorhidrato de cocaína) somos junto a Brasil el
país donde este problema adquiere dimensiones de mayor jerarquía. La relación
entre uso I.V y contagio HIV es muy estrecha y en este sentido con los
porcentajes altísimos de conversiones HIV con foco de transmisión sanguínea,
nuestro país es de los más afectados (en Rosario 72% de los varones
detectados positivos en efectores municipales hasta el 10/1997, según el
Informe epidemiológico sobre VIH SIDA del Promusida) - (Paraguay por ejemplo
tiene 12% de HIV de foco sanguíneo, Brasil alrededor de 25%)
Una
gran cantidad de experiencias coincidieron en la importancia de introducir
cambios en el uso de sustancias, hacia productos menos concentrados o de menor
toxicidad. (Coffin P., Lindesmith Center - USA; Erickson P., ARF
-Toronto). Algunos ejemplos son el desvío de utilización de cocaína
intravenosa o de crack fumado a consumo de canabis (Labigalini E., Univ.Fed.
S. Paulo, 1998) o de sustancias con bajo contenido de cocaína, por ejemplo
masticar hojas de coca (Hurtado J, Inst. Research Drugs, Bolivia). En este
sentido Hurtado destacó: 8.000.000 de personas en latinoamérica
consumen hojas de coca desde hace más de 3000 años, aproximadamente
400 a 500 grs. semanales (equivalente a 1,5 a 2,5 grs de clorhidrato) durante
más de 50 años de su vida sin efectos indeseables importantes evidenciables
en relación a ello... Otro ejemplo lo constituye la administración de
benzodiacepinas por largos plazos de tiempo en pacientes ex alcohólicos o ex
cocainómanos.
En
combinación con el cambio de sustancia o como alternativa se plantea el
cambio de vía: El impacto de la vía I.V sobre el contagio HIV es
notable, como lo es por otro lado el impacto en los lugares con políticas de
H.R de larga data. (Inglaterra tiene sólo 7 a 13% de seroprevalencia HIV en
IDUs., Holanda cerca del 5%) Esto puede hacerse con cocaína y con otras
drogas (por ejemplo se utiliza como recurso en Colombia donde la incipiente
radicación y exportación de opio comienza a evidenciarse, se les enseña a
los adictos I.V de heroína que no desean dejar de usarla a fumarla - Pérez
Castaño G., Progr. Municip. Medellín, Colombia).
En
algunos casos, sobre todo en las poliadicciones es posible derivar la
sustancia y su vía a otra de menor toxicidad o que le permita mejorar en
algún aspecto su status de salud mental o física. Frecuentemente estos
cambios se traducen en un menor costo monetario para el consumidor lo que se
refleja en las disminuciones de los índices delictivos y de violencia
mejorando su lazo social. Éste es quizás un sentido en el que podemos
empezar a leer la aplicación de otra sustitución en nuestro
contexto.
La
ciudad de Medellín ha implementado un programa muy avanzado con centros de
acogida, agentes sanitarios especializados que intentan llegar a la población
que no recibe asistencia y centros de atención en cantidad suficiente,
monitoreo epidemiológico contínuo, etc. que ha posibilitado la puesta en práctica
de numerosos dispositivos y está dando excelentes resultados. Actualmente están
desarrollando el proyecto de comunidades terapéuticas con bajo umbral de
exigencia y metas intermedias que
pueda ir planificando el usuario.
Desde
Febrero de 1998 en la ciudad de Rosario comenzamos a implementar algunos
tratamientos de sustitución con dosis bajas de buprenorfina para tratar la
adicción crónica y refractaria a opiáceos. Los resultados, después de más
de 12 meses, son muy alentadores, teniendo gran impacto sobre la salud, la
disminución de ilícitos y del consumo, la alta adhesión al tratamiento,
entre otras ventajas.
Queremos
resaltar que los tres elementos indispensables en toda política posible de
abordaje incluyen: La prevención (precoz, amplia, verídica, no
coercitiva..), la asistencia (amplia, con actitud de atracción a la ayuda,
promoción, tratamientos libres de drogas, psicoterapias, etc.) y la reducción
de daños (trabajo con quienes no quieren o no pueden dejar totalmente las
drogas, sustitución, programas de cambio de jeringas, trabajo persona a
persona en terreno,etc.) (Buning, 1998)
Finalmente
destacaré los dos obstáculos que fueron puestos de relieve por el director
del programa de Medellín con relación a la situación de las adicciones en
Latinoamérica y que no podremos dejar de tener en cuenta si queremos producir
intervenciones efectivas y coherentes:
- El gran déficit en la red social de apoyo.
- La desesperanza de una enorme masa de gente viviendo en la
marginalidad.
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por
PABLO SIRI.
Rosario, 20 de Julio de 1998
Artículo
Presentado en las Primeras Jornadas de Políticas Públicas y Reducción de Daños
en Drogadependencias, Rosario, 12 de Junio de 1998.
En imprenta en “Drogas y Políticas Públicas. El Modelo de Reducción
de Daños·” Edit. CEADS-UNR, Rosario, 1999.