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Centro
de Estudios Avanzados en Drogadependencias y Sida – CEADS
Universidad
Nacional de Rosario
Introducción:
El
uso de drogas inyectables (UDI) es una práctica ampliamente difundida en
nuestra ciudad desde hace más de una década, el compartir equipos de inyección,
ligado a la misma, fue el factor responsable de contagio en más de la mitad
de los casos de VIH registrados en Rosario.
Objetivos:
Realizar
una aproximación a la evaluación de la situación del uso de drogas
inyectables y sus consecuencias en el marco metodológico de RAR (método de
Evaluación y Respuesta Rápida) recomendado por la OMS.
Material
y Métodos:
El estudio abarca estudios epidemiológicos previos o relacionados,
encuestas por método directo (consultantes) e indirecto (muestreo en red),
entrevistas directas a consultantes y triangulación de la información.
Resultados:
El UDI es un fenómeno frecuente en nuestro medio, se ha estimado que más de
3.000 personas podrían haber contraído el VIH a por esta vía en Rosario
desde el inicio de la epidemia. La cocaína es utilizada por el 100%, una
parte minoritaria utiliza opiáceos. Una serie de 40 consultantes por adicción
registró un 63% con uso actual o pasado de drogas intravenosas. A través de
un muestreo en red se recolectaron datos sobre 170 usuarios de drogas
inyectables durante cuatro meses, el 63% de los cuales eran VIH (+),
el 70 % comparte equipos de inyección. El 89% de este grupo no concurría
a ningún tratamiento para su adicción, el 13% tiene menos de 20 años. Sólo
20% de los UDI/VIH (+) realizan control y tratamiento de su infección.
Conclusiones:
La
falta de estudios sistemáticos sobre el UDI hace que desconozcamos sus índices
epidemiológicos. Los datos disponibles sugieren que el UDI es un fenómeno
frecuente y las condiciones en que lo realizan los expone a grandes riesgos.
Estudios más profundos e intervenciones urgentes sobre este grupo deberán
ser puestas en marcha a la brevedad.
La
diseminación del VIH en el mapa mundial presenta variaciones importantes en
cuanto a la vía de transmisión prevalente. Así, en África la transmisión
sexual es la vía ordinaria de contagio, mientras en América las tasas son
variables de país a país y aún de ciudad en ciudad. Argentina, con 41% de
las infecciones transmitidas por UDI, es uno de los primeros países en América
para esta vía. Los grandes centros urbanos de Argentina y Brasil concentran,
en Sudamérica, la mayor parte de estos casos. En este sentido Rosario posee
la mayor población VIH del país después de Capital y el conurbano
bonaerense, representando poco más del 6% nacional. En la ciudad de Rosario
la prevalencia de contagio VIH por UDI en los casos notificados desde 1988
hasta el 30/10/97 es de 72% entre los varones.
El
contagio del VIH no constituye en absoluto la única causa de riesgo sanitario
para los UDIs, existen otras infecciones y enfermedades no infecciosas, los
riesgos sociales y legales, la disolución de los lazos familiares y
parentales, entre otros.
El
uso de drogas inyectables (UDI) es una práctica ampliamente difundida en
nuestra ciudad, sin embargo, la información local (y Nacional)
en materia de drogas es escasísima, y en materia de UDIs, prácticamente
inexistente. En el presente estudio intentamos iniciar el armado epidemiológico
de este campo, introduciendo las metodologías recomendadas en la Guía para
la evaluación Rápida y desarrollo de Respuestas en el Uso de Sustancias
Intravenosas (Rapid Assessment & Response Method - IDU – RAR, 1998) del
Programa sobre el Abuso de Sustancias de la OMS.
Se
incluyó información de diversas publicaciones oficiales de VIH y se
revisaron los estudios disponibles y publicaciones locales en busca de datos
relacionados al consumo de drogas inyectables. Se realizaron los siguientes
estudios de campo: 40 encuestas
directas, 15 entrevistas personales a UDIs y un rastreo ampliado por snow-ball
con datos recogidos sobre más de 170 UDIs en un corte de cuatro meses,
fueron sometidos a triangulación
entre sí y relacionados con datos existentes.
Durante
el segundo semestre de 1998 fueron realizadas 40 encuestas y 15 entrevistas en
forma directa a pacientes consultantes en tres Servicios de potencial consulta
de adictos en las zonas norte, centro y sur de la ciudad. Dos Servicios eran públicos,
uno privado; en el 90% de los casos fue posible la confirmación serológica
para VIH.
Entre
los meses de Septiembre y Diciembre de 1998 realizamos un estudio utilizando
la técnica de información nominativa (muestreo en red) a través de un
snow-ball en el que participaron 10 pacientes regulares (7 masculinos y 3
femeninos) como informantes sanitarios directos, la cadena intermedia de
información constó de alrededor de unas 15 personas más. La encuesta es
simple de compilar y consta de sólo 7 preguntas. Obtuvimos datos depurados
sobre 170 UDIs activos al momento del estudio. La composición geográfica
final resultó heterogénea (36% zona Norte y parte del cinturón Norte de la
ciudad que recibe atención en Rosario, 13% zona Centro, 31% zona Sur y 20%
zona Oeste) En los cálculos
finales no intervienen los datos personales de los 10 encuestadores para no
viciar la muestra (el grupo es íntegramente de consultantes regulares). A
través del mismo método se recogieron datos sobre 80 usuarios crónicos de
opiáceos.
Para
Marzo de 1999 habían sido estimados oficialmente a nivel nacional 16.831
casos de HIV/SIDA. Estimaciones del Programa Nacional, OPS/OMS, y ONUSIDA
calculaban en el informe Junio
1998 que entre 80.000 y 120.000
personas vivían con VIH en la Argentina. Las cifras oficiales para Santa
Fe son de 1021 casos, el 85% de ellos aproximadamente reside en la ciudad de
Rosario, representando la misma algo más del 6%
de los casos. Si traspolamos las estimaciones reales a las cifras
oficiales tenemos una proyección de
6000 a 7000 casos de VIH/SIDA para Rosario. No obstante esta estimación,
que consideramos conservadora,
existen estudios que estiman en más de 10.000 el número de portadores en la
ciudad. Dado que la tasa de prevalencia de transmisión sanguínea por UDI es
de por lo menos de 60% (63% es la tasa promedio combinada hombre/mujer en una
relación 3:1, 65% es aquella que suma la sanguínea pura más la combinación
con otras prácticas de riesgo, calculadas sobre datos del Inf. Epidemiológico
de Promusida), el número de casos que
habrían sido contagiados de VIH por el uso inyectable de drogas sería de
almenos entre 3600 a 4800 personas.
Según
el resultado del estudio de
muestreo en red sobre los 170 UDIs
aproximadamente el 65 % de los mismos son VIH (+) (el 63% es con seguridad
(+), a los cuales debemos sumar una buena fracción del 12% que desconoce su
estado serológico pero tiene diversas conductas de alto riesgo tales como UDI
más prostitución o relaciones a riesgo con VIH (+), etc.).
De tal modo el número total de UDIs con y sin VIH serían almenos 30%
mayor que aquellos UDIs/VIH (+): el número
total de UDIs en Rosario podría
estimarse entonces entre 4000 a 6000.
Por
supuesto es un número estimado,
sujeto a la desviación posible en la transpolación y fundamentalmente al
hecho de representar un número cumulativo, y por lo tanto estático, debido
al desconocimiento de los índices dinámicos como la tasa de remisión espontánea
o ligada a tratamiento así como la incidencia de la práctica UDI; sin
embargo, nos parece una cifra bastante conforme a la realidad: entre 4000 y
6000 UDIs por lo menos habitan en la ciudad si consideramos aquellas personas
que se han inyectado drogas intravenosas por lo menos una vez en los últimos
cuatro meses. El número es mucho más alto si se toman en cuenta los
antecedentes de uso intravenoso y no sólo el uso actual (UDIs acumulados).
Nuestra población UDI es, además, difícil de estimar porque:
·
Nos
hallamos en contacto con un porcentaje muy pequeño de UDIs.
En nuestro estudio de muestreo en red el
89% de los UDI no concurría a ningún Servicio de
Salud Mental, Psicología, Psiquiatría, Toxicología u otro para buscar
tratamiento para su adicción (En Amsterdam por ejemplo, el Programa para
Adicciones se halla en contacto con el 70% de los UDIs)
-
El patrón de utilización de nuestra principal sustancia de abuso,
la cocaína, produce una tasa de recambio muy alta y veloz, continuamente están
iniciándose en la práctica nuevos adictos a la vez que otros dejan, por
diversos períodos de tiempo el uso intravenoso, a veces para siempre, creando
una población de un número continuamente variable aunque en términos
globales es estimable (en las entrevistas pueden escucharse claramente relatos
acerca de este hecho, algunos pacientes pueden dejar de inyectarse por semanas,
meses o a veces años y luego en determinado momento retomar el hábito). En
Europa y Asia la adicción a opiáceos, forma inyectable predominante, tiende
a producir una población de UDIs más
estable, sostenida y prolongada en su hábito, debido al fuerte Síndrome de
privación física que producen estas drogas.
Los
datos surgidos a partir de la investigación
en terreno son los siguientes.
Entre
los 40 adictos encuestados (consultantes):
El
77% son varones y el 23%
mujeres.
El
57% consulta por adicción a cocaína,
el 37% a las benzodiacepinas, el 14%
a opiáceos y algo menos de un 10% a la marihuana, alrededor de 5% por
inhalantes y otro 5% por adicción a anticolinérgicos.
El
63 % registra antecedentes o uso actual de drogas i.v
(37% actual o menos de 6 meses, 16% entre 6 meses y 2 años, y 10% hace más
de 2 años)
El
82% de los consultantes con antecedentes de UDI tiene antecedentes penales o
causas penales abiertas
El
45% de estos consultantes a Servicios
por adicciones es VIH (+) en nuestra serie.
El
78% había intentado tratamientos
previos en diversos lugares, el 55% de los mismos es UDI (el 68,75% de los
UDI que recibieron tratamientos anteriores tuvo entre 1 y 5 internaciones en
Comunidades Terapéuticas).
Entre
los 170 UDIs encuestados por muestreo de red:
El
70% son varones y el 30% mujeres.
El
63% es VIH(+), el 10% tiene altísimas probabilidades de serlo, aún cuando
desconoce su estado serológico (comparte jeringas, combina homo/bisexualidad
y/o prostitución sin protección), de modo que alrededor del
70% de esta serie de UDI es probablemente VIH (+) de ellos, el
62% no hace tratamiento para su VIH. Sólo un 20% hace tratamiento con
control clínico regular. La extensa mayoría de los encuestados se encuentra
fuera de tratamiento por adicción (el 89%
no concurre a ningún Servicio de salud en busca de tratamiento para su adicción).
Además,
casi el 70% comparte y reutiliza
equipo de inyección (68% ±
3%), sólo un
20% toma siempre
precauciones.
|
20
años o menos: |
13% |
|
21
a 25 años:
|
21% |
|
26
a 30 años:
|
36% |
|
31
a 39 años:
|
25% |
|
40
años o más:
|
5% |
Distribución
etaria en el grupo (n=150)
El
100% de UDIs encuestados se inyecta cocaína y alrededor de un 14% usa o ha
usado opiáceos i.v (principalmente morfina) en forma generalmente irregular o
esporádica con diferentes grados
de frecuencia.
En
un rastreo acotado con sólo dos informantes sanitarios se recogieron durante
Enero de 1999 datos mínimos (con técnica nominativa) sobre un grupo de 80
adictos crónicos de Hydrocodona o dihidrocodeinona oral. De ellos, el 61%
resultó VIH (+) y el 71% consumía,
además, cocaína intravenosa, el
89% se halla fuera de tratamiento para su adicción. Sin embargo, si
tomamos el subgrupo de menores de 26 años (22 personas), encontramos
que sólo el 23% es UDI y el 23% de los mismos es VIH (+).
Los
opiáceos orales e inyectables son extensamente comercializados por una gran
cantidad de bocas de venta, varias decenas de lugares, en la Zona Sur
fundamentalmente, venden hidrocodona oral
(a un precio corriente de 12 a 15 U$S la dosis (5 cápsulas o
comprimidos de 5 mg). La morfina en ampollas, aunque irregular en su aparición
en el mercado, suele conseguirse con relativa frecuencia, sobre todo en
ciertos círculos de Zonas Sur y Oeste de la ciudad, con precios de 5 a 10 U$S
la ampolla. Otros opiáceos pueden encontrarse con diversos grados de
frecuencia.
La
cocaína se encuentra prácticamente en todos los ámbitos metropolitanos,
consiguiéndose con una facilidad geométrica (los puntos de ventas superan
sin dudas el millar) y a precios
bajísimos, tales como menos de 5U$S el gramo de clorhidrato de cocaína purísima.
El uso inhalatorio se halla extendido a cantidades no estimadas pero
seguramente altísimas, mucho mayores al uso intravenoso (5 ó 6 veces mayor
como mínimo, lo cual hablaría de al menos un par de decenas de miles de
usuarios regulares en la ciudad), este grupo tiene un alto porcentaje de
peligro de entrar en abuso grave en cualquier momento, con graves
repercusiones en su vida y su entorno.
Para
ambos grupos es altamente frecuente la concurrencia de poliadicciones
(combinaciones: cocaína + alcohol u opiáceos o benzodiacepinas o
combinaciones de ellos, también se combinan las vías, por ejemplo opiáceos
o benzodiacepinas orales + cocaína intravenosa, etc.)
Creemos
que el conocimiento preciso y la comprensión de las características antropológico-sociales,
geográficas, etarias, de las patentes de consumo, sanitarias y subjetivas de
los sujetos UDIs y otros usuarios de drogas es absolutamente imprescindible
para poner en marcha las intervenciones más adecuadas y efectivas, así como
los métodos idóneos para monitorearlas, tendientes a mejorar su estado en
todos los sentidos.
Nuestro
estudio comprende en suma, más
de 170 UDIs que, para la cantidad estimada total, representan alrededor del 2%
al 3%. Por lo tanto creemos que la muestra adquiere significatividad estadística,
de todos modos esperamos que estudios más extensos y perfeccionados confirmen
o modifiquen y amplíen las conclusiones resultantes de éste, sobre todo en
virtud de las diferencias existentes entre los diversos subgrupos que poseen
características comunes propias. La utilización de la técnica de snow-ball
por muestreo en red no arroja siempre datos con el nivel de precisión
deseable, sin embargo, tiene una alta efectividad para acceder a grupos de muy
difícil contacto. Por otro lado cabe la posibilidad de repetir el estudio con
diversas poblaciones y hacer comparativos viendo si se llega al punto de
saturación, lo que nos daría una idea clara de la certeza de los datos y la
efectividad del método en particular. La ampliación de estudios directos
sobre terreno así como el perfeccionamiento en las técnicas de evaluación
de situación y respuesta a las intervenciones es una de las claves para el
desarrollo de políticas adecuadas en materia de uso de drogas y sus riesgos.
La
concentración en torno a los 25 –30 años (36%) conjugada con las
entrevistas deja entrever una amplia franja de UDIs de vieja data
(entre 5 y 10 años) que continúan después de tanto tiempo el uso
intravenoso y constituyen un foco continuo de riesgo no sólo de VIH sino de
otras infecciones debido a las pésimas condiciones en que se realizan las
inyecciones y al bajísimo contacto con las estructuras sanitarias.
Es
evidente en todos los estudios, el rol decisivo de los UDI en la epidemia de
VIH/SIDA en la ciudad. La transmisión sanguínea no sólo afecta a los UDIs,
sino que, además, incrementa las infecciones a través de sus parejas
sexuales y sus hijos.
Pese
a la inexistencia de pruebas epidemiológicas consistentes y definitivas
algunos especialistas del tema refieren una disminución en las tasas de
contagio por uso intravenoso de drogas. Dos estudios comparados, realizados en
consultantes por adicciones a Servicios de Toxicología, mostraron una
disminución en las consultas por UDI de 16% en 1994 a sólo 3% en 1997. Tal
disminución no se ve reflejada
en la incidencia de los UDI en el VIH (siempre mayor al 30% ni se corresponde
con la frecuencia con que los UDIs consultan en otros Servicios, por lo cual
creemos necesario correlacionar este hecho con los tipos de abordajes o la
oferta planteada (en el mismo estudio las consultas de pacientes con VIH
disminuyó de un 32% en 1994 a un 8% en 1997). Aún si ello fuera cierto, aún
si la incidencia directa actual
de los UDIs en la transmisión no fuera del 60% sino que hubiese descendido a
35 o 30% ello no nos eximiría en absoluto de implementar soluciones
probadamente eficaces para lograr reducciones sustanciales y el mantenimiento
de las mismas en la incidencia.
Este
problema no fue ni es tomado adecuadamente en las políticas sanitarias, el
UDI continúa siendo un fuerte tabú en el país de los UDIs.
Más
allá de la epidemia de VIH, el UDI entraña una gran cantidad de riesgos,
costos y daños para sí y la sociedad que ocurren diariamente ante nuestros
ojos (clínicos o no) y para los cuales podrían tomarse medidas adecuadas, existen
medidas adecuadas y probadas. Obviamente su implementación exige mucho
trabajo, esfuerzo y creatividad (y presupuesto económico) para superar obstáculos,
pero tal disponibilidad no se observa hoy en las personas sobre quienes recaería
la obligación de la iniciativa.
El
Boletín Epidemiológico del Programa Municipal de SIDA 1997 concluye que: “En
síntesis, se puede plantear a la vista de estos análisis que el uso de
drogas endovenosas constituye el centro de preocupación para el diseño de
estrategias de prevención... (para VIH)”. Las recomendaciones del
Informe Final del MAP, Monitoring the
AIDS Pandemic (avalado por ONUSIDA), Estado
y tendencias de la epidemia del VIH/SIDA
en América Latina (Dic.1997) declaran
en su punto cinco sobre UDIs:
“En
lugares donde la transmisión del VIH por drogas inyectables sea significativa
será necesario hacer hincapié en los programas de intercambio de jeringas
combinados con programas intensivos de educación sexual y salud reproductiva
para los usuarios de drogas y sus compañeros sexuales”.
Argentina
detenta en este sentido un récord, 41%
sólo de contagios directos por UDI, sin embargo, a diferencia de
nuestros cercanos y activos colegas brasileños, nadie sueña o se atreve a
mencionar en voz alta tal posibilidad de implementar programas de intercambio
de jeringas pese a la avalancha de evidencia científica que los avala desde
hace más de 10 años en todo el mundo
Es
de esperar que los nuevos vientos que hablan cada vez más a menudo de reducción
de daños (con un apoyo cada vez mayor de parte de organismos internacionales
como la OMS, ONUSIDA, el Banco
Mundial, NIDA, etc.) impulsen
fuertemente estas iniciativas.
Finalmente,
la misma inexistencia y dejadez en el tema del estudio epidemiológico de las
adicciones en nuestro medio (no existen estudios oficiales confiables
Provinciales, Municipales, Nacionales ni de ONGs acerca de la prevalencia,
incidencia, patrones de uso, tasa de remisión sin y con diversos
tratamientos, seguimientos en el tiempo, etc.) demuestra la falencia crónica
de programas y dispositivos eficaces, que van desde el desconocimiento
epidemiológico de nuestra realidad hasta la falta de espacios asistenciales
para los adictos. Recordemos que hay muy pocos lugares en la ciudad que tienen
atención gratuita para adictos que sean de fácil acceso, y eso contando que
no existe una actitud de “salir a buscar al problema”; rechazado, más que
atraído hacia los lugares asistenciales, pocos, con escasos recursos y sin
promoción de su atención (ya que no podrían atender a la demanda si esta
realmente acudiera en busca de atención). Estos problemas están a la base
del largo camino que nos espera
hacia la instauración de intervenciones y Programas que se hagan cargo
realmente y en medida integral del inmenso problema que representan en nuestra
ciudad y en nuestro país, la población de adictos, y en especial
aunque no exclusivamente, de
aquellos intravenosos.
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Rosario,16 de Mayo e 1999
*La
versión de base del presente artículo fue presentada en la X International
Conference on Drug Related Harm, Ginebra, Suiza, 21 – 25 de Marzo de 1999,
bajo el título “Epidemiologic
Profile of Drug Addiction on IDU population in Rosario City, Argentina First
approach in the use of Rapid
Assessment Methods (IDU-RAR)”. También fue publicada, con el actual
formato, en la Revista de la Sociedad Argentina de Sida. Año 1, Volumen 3,
Junio de 1999.
**Médico
Psiquiatra. Coordinador del Observatorio Epidemiológico en Adicciones del
CEADS – UNR. Investigador Asociado del CEADS-UNR (CRSM).
Dottore in Medicina e Chirurgìa per l’Università degli Studi di
Torino (Facoltà di Medicina e Chirurgìa), Italia.
***
Psicóloga - Psicoanalista - Master en Drogadependencias por la Universidad de
Barcelona - Directora del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y
SIDA de la Universidad Nacional de Rosario y del Servicio Asistencial para
Drogadependientes del Centro Regional de Salud Mental “Agudo Avila” de
Rosario.