REDUCCION
DE DAÑOS EN USUARIOS DE DROGAS EN LATINOAMERICA; DIFICIL, POSIBLE Y NECESARIO
Silvia Inchaurraga *
“Seamos
realistas, ...
pidamos
lo imposible”
Mayo´68
INTRODUCCION
En
este fin de milenio definitivamente el consumo y la adicción a drogas toman
nuevas formas. Son tiempos de SIDA. Son tiempos en que los problemas ocasionados
por las condiciones en que los sujetos consumen drogas se han demostrado mayores
que los problemas ocasionados por la droga misma. Condiciones de ilegalidad,
marginalidad y estigmatización. Condiciones de insalubridad y desinformación.
Los
altos índices de problemáticas sociales y de salud en los usuarios de drogas
en Latinoamérica, la alta incidencia del HIV/SIDA en usuarios de drogas por vía
endovenosa particularmente en los países del Cono Sur y la baja adhesión en
general de los sujetos usuarios de drogas a programas asistenciales basados en
la abstinencia y a instituciones llamadas de “alto nivel de exigencia” dan
cuenta de los fracasos de la políticas públicas en el área.
Esta
realidad nos interpela a buscar nuevas respuestas, respuestas que sólo pueden
pensarse desde una lógica diferente. Desde el respeto a las diferencias y los
derechos humanos de todos los ciudadanos, consuman o no drogas y desde una política
de salud incluyente y no excluyente, que resuelva o al menos reduzca los
problemas y los daños y que fundamentalmente no los incremente.
LA
POLITICA OFICIAL LATINOAMERICANA EN MATERIA DE DROGAS Y SUS MITOS
En
Latinoamérica la política oficial en drogadependencias es una política que
podría definirse como represiva y abstencionista y que se apoya en cuatro mitos
básicos.
El
primero es que la droga es la causa de la drogadependencia, lo que sitúa el eje
de la cuestión en la sustancia a la que se demoniza y persigue, y con ella a
los que las consumen. Obviamente si la causa del problema es la droga, en la
abstinencia se sitúa la solución.
El
segundo es que los drogadependientes son delincuentes, lo que permite asociar
arbitrariamente droga-delito-inseguridad, y circularmente entonces justificar
legislaciones que penalizan conductas individuales, estigmatizando al sujeto y
convirtiéndolo así en un delincuente. Este es el caso de la legislación
argentina, la ley 23.737 legitima la realidad que construye desde sus supuestos,
aleja al consumidor de drogas y al drogadependiente del sistema de salud, marginándolo
también de las posibilidades de prevención del HIV/SIDA entre tantas cosas.
Colombia que ha despenalizado el consumo en pequeñas cantidades se presenta
como única exepción en Latinoamérica a este discurso.
El tercer mito es que el drogadependiente, lo sepa o
no, busca su muerte. Esto se sostiene en un estereotipo psicopatológico que
identifica a las drogadependencias con el campo de las perversiones y en la
articulación teleológica droga-SIDA. Esta concepción sitúa al daño como
inevitable. Si él busca la muerte, sólo nos cabe la resignación desde la
impotencia. Si, incluso se le adiciona algún significado de castigo a esta
muerte, la que se presentifica como “merecida”, (“él se lo buscó, que se
joda!”) sólo resta la venganza.
Pero como dice Thomas Szasz :
"A pesar de toda la retórica en
contrario, nadie es o puede ser asesinado por un droga ilegal. Si una persona
muere como resultado de utilizar una droga es porque ha escogido hacer algo
peligroso: la droga escogida puede ser cocaína o cytoxan; el riesgo en que
elige incurrir puede estar motivado por la presión de los compañeros o la
presión del cáncer. En ambos casos la droga puede matarle. Algunas muertes
atribuídas al uso de drogas pueden ser accidentes (por ejemplo, una inadvertida
sobredosis), algunas pueden ser suicidios indirectos (jugando a la ruleta rusa
con drogas desconocidas); y algunas pueden ser suicidios directos (sobredosis
deliberada). (Szasz, 1993)
El cuarto mito es que es la droga lo que causa el
SIDA, lo que justifica la obsoleta categoría de “grupo de riesgo” que
continúa estigmatizando y avala los mensajes del tipo: “La mejor manera de prevención del SIDA es no drogarse”. Esto, a
la vez que oculta una verdad: el HIV/SIDA se transmite por el uso compartido de
los equipos de inyección infectados y no por el consumo mismo de drogas, sea
esta cúal fuere, y por la vía que fuere. Este imaginario resiste a la noción de que el riesgo
tiene que ver con lo que un sujeto hace, con sus conductas y no con lo que un
sujeto es. En todo caso, se trata de grupos en riesgo, de situaciones de riesgo,
y estas situaciones se definen en acto, a partir de las acciones, y no a
priori, a partir de una identidad adquirida o asignada socialmente. Esta
alternativa permite las intervenciones psi.,las intervenciones sociales, en
oposición con la otra que justifica la marginación, la discriminación y la
exclusión.
Si interrogamos al discurso
hegemónico que circula en este sentido, encontramos que el consumo de drogas
independientemente de su vía de administración se ha constituído en conducta
de riesgo en sí misma, pero además, "potenciadora
de tendencias autodestructivas","desencadenante de actos
suicidas", “determinante de conductas promiscuas". Este discurso
se sostiene en el imaginario de que es la droga (cualquiera sea: cocaína,
marihuana, alcohol...) la responsable de las conductas de riesgo o arriesgadas
de un sujeto, encubriéndose la dimensión de la responsabilidad.
El Psicoanalisis nos aporta el concepto de "responsabilidad
subjetiva" que nos permite pensar que no es la droga la causa de la
drogadependencia, como no lo es de la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana, pero que tampoco puede considerarse a las condiciones
en que un sujeto se inyecta la sustancia, omitiéndolo a este.
Este
cuarto mito es un reflejo especular del primero y también enmascara el quid de
la cuestión: el sujeto y su posición ante la droga, ante los riesgos, ante la
vida y la muerte.
EL
SUJETO Y LA CULTURA
Entre el modelo de abstinencia
y el de reducción de daños es sin duda este último el que otorga mayor
responsabilidad al sujeto en relación con sus actos y decisiones, no obstante
presentarse frecuentemente esta responsabilidad con el sentido de
"conciencia". Se trata aquí de ser conciente/responsable de lo que
hace, y la idea es que dado que el sujeto drogadependiente puede
"elegir", es deber del sistema de salud presentarle opciones. Entre la
evanescencia del sujeto de los modelos de abstinencia y la presencia de un
sujeto autónomo e indiviso puede situarse otra perpectiva para desde la misma
reformular algunos aspectos del modelo reductor de daños, sus alcances y
efectos sociales incluyendo la subjetividad.
Coincidimos en que es deber
del sistema de salud presentarle opciones al sujeto, esto aún cuando el sujeto
no siempre pueda elegir. El sujeto es un sujeto dividido, sujeto del
inconciente, sujeto derivado del discurso que se constituye desde un orden de
lenguaje. A partir de Freud con el descubrimiento del inconciente se produjo la
ruptura con la noción de individuo agente; el "ello" habla. Se trata
por tanto de un sujeto al que siempre le falta la palabra para poder decirlo
todo. Si bien el yo siempre sostiene la ilusión de saber lo que dice y lo que
hace, siempre dice algo más que desconoce, porque lo que desconoce es la
determinación del inconciente en su palabra.
Las vacilaciones de la noción
de responsabilidad, sobre las que dice Lacan (ue el Psicoanálisis puede
aclarar, implican la posibilidad de reformular este concepto más allá de las
leyes sociales y el discurso de la Criminología. Hay una responsabilidad ligada
al acto y su valoración/sanción según las leyes sociales pero hay también
otra responsabilidad ligada al sujeto. Por ello la implicación subjetiva en un
acto ilegal o delictivo tiene fundamental valor, así como valor tiene la
implicación del sujeto en todo acto que realice.
La culpa tiene también
entonces una doble vertiente; la vertiente de la culpabilidad social en función
de la legislación vigente en cada cultura y la vertiente de la culpabilidad
subjetiva que Lacan sitúa en relación a las leyes del superyo (Lacan, 1985)
Por tanto debemos situar en el
sujeto la cuestión de si se abstiene o no de consumir drogas, de si transgrede
o no la ley, o de si se ocupa o no de reducir los daños relacionados con su
consumo.
Sigmund Freud descubrió el
Inconciente y su determinismo y develó
como la mitología y la tragedia lo metaforizaron en la antiguedad como
"destino". A partir de Freud entonces, el destino tiene a un sujeto por actor y por autor, aunque el
sujeto nada sepa de él y este lo gobierne en mayor o menor medida. Desde aquí
el sujeto se convierte en responsable de su destino.
Transmitir a la población de
usuarios de drogas inyectables que si se inyectan no compartan las agujas ni las
jeringas puede evaluarse como un mensaje paternalista, no obstante digamos que
desde lo social significa pensar que existen márgenes de elección para el
sujeto entre compartir o no compartir, cuidarse o no cuidarse, en el que algunos
sujetos pueden situarse. Evaluar en cambio a este mensaje como inútil, es
anular ese márgen y estereotipar la problemática articulando teleológicamente
adicción a drogas y desafío o intento de muerte.
Esto se anuda con una reflexión
hecha en otra parte sobre que así como droga no es necesariamente sinónimo de
SIDA, tampoco lo es de muerte. Así como hay quienes juegan con la muerte y la
buscan y hay quienes juegan con la muerte y la encuentran, hay quienes juegan
con las drogas a secas.
Freud, con su teoría de las
pulsiones nos explicó la paradógica relación entre lo que la civilización
quiere evitar y lo que ella misma produce. Así, puede afirmarse que el SIDA es
el actual semblante del mal, que en la época freudiana representaba la guerra.
Pero si bien es falso que cada uno quiera su bien y trate de evitar el mal,
también es falso -como universal- su opuesto. Por lo tanto, sin caer en el
lugar común de tratar de racionalizar, educar o domesticar a la pulsión,
sostengo que la información sobre los riesgos de transmisión del SIDA no
siendo suficiente, no deja de ser necesaria. Y que si bien sus efectos en la
subjetividad sólo podrán evaluarse caso por caso, sus efectos sociales pueden
anticiparse. En este punto se trata de la articulación entre las políticas de
salud y el orden de la subjetividad.
El SIDA puede ser una marca,
una especie de tatuaje hecho en la sangre. Por haber gozado mucho con las
drogas, SIDA puede ser el nombre que adquiere
un sujeto o puede ser el precio que paga un sujeto. Por lo tanto puede tener un
sentido de recompensa o de castigo. Algunos pacientes drogadependientes muestran
esta marca con orgullo, otros la esconden con verguenza. Es a estos a quienes
dificulta su vida cotidiana; tener relaciones sexuales con o sin preservativo,
compartir el ritual de drogarse, socializarse, seguir viviendo.
Sin entrar en cuestiones teórico-clínicas
sobre las estructuras psicopatológicas, puede decirse que entre las
viscisitudes de un sujeto que no sabe y un sujeto que no quiere saber o entre
las de un sujeto que busca y un sujeto que calcula los riegos, los matices son
infinitos. La cuestión está en considerar que ningún mensaje así como
ninguna estrategia puede ser para todos. Será para algunos. Transmitir
información sobre los riesgos de la reutilización de agujas y jeringas podrá
posiblemente ser objeto de utilidad para -los menos- los que no saben, de
malestar o indiferencia para los que no quieren saber, de burla para los que
buscan estos riesgos y gozan con ellos y de sorpresa para los que los calculan.
Pero en el contexto de tantas campañas masivas que no sirven a nadie, que sirva
al menos a algunos justifica su utilización.
La drogadependencia es un
problema del sujeto y de la cultura, por eso es que debemos interrogar su
incidencia en el primero -donde hablar de sujeto es hablar de cada sujeto- para
formular aportes a lo social. Pero también es necesario interrogar su
incidencia en la cultura y
reivindicar los efectos sociales de ciertos mensajes y de ciertas políticas de
salud, que sin estigmatizar ni juzgar, se ocupan de reducir riesgos y daños
para formular aportes a la clínica del sujeto.
El
MODELO RE REDUCCION DE DAÑOS
La
reducción de daños es una política de salud que apunta a la disminución de
las consecuencias negativas del consumo de drogas, a diferencia de la política
llamada de abstinencia que se dirige exclusivamente a la disminución del
consumo de drogas. Estas consecuencias, estos daños, pertenecen tanto al campo
de lo social: marginación, criminalización, estigmatización como al campo de
la salud: infecciones varias, hepatitis, sobredosis y fundamentalmente el SIDA.
Indudablemente estos daños se potencian unos a otros.
Este modelo se define a partir
de la imposibilidad actual, transitoria
o permanente, de evitar el uso de drogas y del reconocimiento del derecho del
sujeto a continuar con él y la necesariedad de minimizar el daño que dicho
consumo produce en el sujeto y/o en otros.
Se han venido haciendo cada
vez más evidentes en los últimos tiempos las problemáticas ocasionadas en los
sujetos drogadependientes no ya por el consumo de drogas en sí mismo, sino por
las características de dicho consumo. Los datos epidemiológicos confirman que
la transmisión sanguínea del HIV ha aumentado en Argentina (42%), Uruguay
(33%) y Brasil (29%) a expensas del uso compartido de los equipos de inyección
entre los drogadependientes. Además de las infecciones y enfermedades asociadas
al consumo intravenoso, es de señalar las connotaciones sociales de la
drogadependencia; marginalidad, articulación con la problemática de los
“chicos de la calle”, criminalización,
estigmatización, prostitución que dan la mayor visibilidad social al problema
de la droga en Latinoamérica. El modelo de reducción de daños es de esta
manera, tanto una política social como una política de salud.
Esta concepción reconoce la
existencia de consecuencias negativas del consumo de drogas, consecuencias que
no son por tanto la drogadependencia y que se muestran en el área de la salud y
en lo social. Se dibuja aquí una otra axiología. Si para la concepción que
sostiene al modelo de abstinencia es la droga la causa de la
drogadependencia y es esta su consecuencia negativa, para esta concepción la
droga es el objeto de una práctica de consumo de un sujeto y depende de las
condiciones en que el sujeto realice dicha práctica, la naturaleza de sus
consecuencias.
La
reducción de daños abarca variados programas o estrategias que están siendo
aplicados en todo el mundo. Los más difundidos son los programas de cambio de
jeringas y los programas de sustitución para los adictos a los opiáceos. Estos
son también los programas más resistidos en Sudamérica, donde en la
actualidad sólo Brasil está implementando programas de cambios de jeringas en
los estados de Río de Janeiro, San Pablo, Rio Grande do Sul y Bahia.
Pero la
reducción de daños abarca también la educación e información. Por una parte
de los usuarios sobre las formas de desinfección de los equipos de inyección,
riesgos de sobredosis, efectos de las drogas y formas seguras de inyección. Por
otro lado, de la comunidad general para evitar la marginación de estos sujetos
y su consiguiente distanciamiento del sistema de salud. Incluye también el
trabajo de calle para establecer contacto con la mayor cantidad posible de
usuarios de drogas y la implementación de instituciones asistenciales públicas
abiertas, con objetivos intermedios, dispuestas a escuchar y tratar a las
personas estén o no abstinentes de drogas.
OBSTACULOS
A LA REDUCCION DE DAÑOS
“
Y soportar la vida sigue siendo
el primer deber de todo ser vivo.
(...) Si vis vitam, para mortem.
Si quieres soportar la vida,
prepárate para la muerte".
Sigmund Freud. 1915.
En general Europa ha
modificado en la década de los '90 las políticas absolutistas de lucha contra
la droga. Para esto ha sido determinante la repercución del SIDA. Por esto los
modelos de reducción de daños y las instituciones de salud con objetivos
intermedios. Pero Latinoamérica parece insistir aún hoy con las utopías de la
década del '80, defendiendo la clínica de la abstinencia y no del sujeto,
salvo pocas excepciones.
Las objeciones a los programas
de reducción de daños en Latinoamérica pueden resumirse en algunas
representaciones sociales, cuya construcción permite sostener la defensa del
modelo de abstinencia.
1) Los mitos sobre la droga
En primer lugar la asociación ya mencionada entre consumo de
drogas y muerte, a través del concepto de “tendencias
autodestructivas” y de la articulación entre uso compartido de los
equipos de inyección y conducta ordálica y en segundo lugar la articulación
entre droga y HIV/SIDA, donde se sitúa a la droga en un orden de causalidad
independientemente de la vía de administración de la misma.
2) Los miedos a la legalización
Una de las más significativas
razones de la desconfianza en el modelo de reducción de daños se halla en su
supuesta relación con la legalización de la droga y la frecuente injusta
acusación de “hacer apología de la droga”. Esto, en realidad encubre el
temor a que este modelo ablande las políticas legislativas en la materia y se
constituya en una vía regia a la legalización, en tanto se sostiene que toda
intervención que no se dirija a la abstinencia favorece e incentiva el consumo.
Contrariamente a lo que suele
suponerse, el modelo de reducción de daños puede o no ser sostenido desde una
política de legalización de las drogas. La LIA (Liga Internacional
AntiProhibicionista) habla de "aprender a drogarse", pero también
variadas Organizaciones No Gubernamentales en el mundo defienden los derechos de
los consumidores de drogas -y no sólo los derechos de los consumidores de
drogas a las drogas- situando entre ellos al saber sobre los riesgos que este
consumo implica. Y muchos Estados y sus instituciones asistenciales para
drogadependientes se ven en la actualidad, con la incidencia del SIDA,
interpeladas a evaluar los alcances y posibilidades de estas estrategias. Un
ejemplo es Brasil que muestra las contradicciones de una política de salud que
aceptó tempranamente el debate sobre los programas de jeringas, llegando
incluso a legalizarlos e implementarlos como parte de la política oficial en
algunos estados y una política legislativa represiva, que inclusive hoy
defiende las incumbencias de la Policía Militar sobre la Secretaria de drogas:
actualmente llamada Secretaria Nacional AntiDrogas (SENAD).
No
obstante, diría que las
exepciones confirman la regla y este modelo es dificilmente compatible, con la
penalización del consumo de drogas (o digamos mejor que si se hace compatible
con ella, es no sin dificultades y
problemas). Justamente este modelo debe tener por objetivo paliar también los
efectos negativos de la misma. Reducción de daños implica necesariamente también
reducción de los daños sociales y subjetivos relacionados con la penalización
de la tenencia para consumo personal. Entre los daños a reducir figura la
criminalización; evitar la transformación de un consumidor de drogas, o de un
drogadependiente en un delincuente. Por tanto no se trata solamente de riesgos
en cuanto a la salud como en la sobredosis o el HIV/SIDA por ejemplo, si no
también en cuanto a lo social. Aunque
muchos no acuerden en que la legalización del cultivo, producción y
comercialización sea la solución, sin embargo, muchos de quienes sostenemos
los principios de la reducción de daños consideramos que es indiscutible que
los mayores y más perjudiciales daños son los ocasionados por la prohibición
misma y no por las drogas.
3) El mito de la heroína
Con
frecuencia, la reducción
de daños y especialmente los
programas de jeringas se asocian, a través del mecanismo de proyección,
con realidades ajenas, europeas o norteamericanas y con una droga en
cuestión: la heroína. Sin embargo en nuestro medio el uso intravenoso de cocaína
debiera ser objeto de una más detenida reflexión. Ya que esta sustancia, a
diferencia de la heroína llega a ser inyectada hasta veinte veces al día, lo
que potencia proporcionalmente los riesgos de infección en relación al uso
compartido de agujas y jeringas contaminadas.
4) La jeringa: objeto “tabú”
Una de las más mentadas
razones de la oposición al modelo de reducción de daños es su asimilación
exclusiva a los programas de distribución o cambio de jeringas. Se trata
indudablemente de un argumento reduccionista.
Este recurso tiene dos cuestionamientos fundamentales, el primero lo
comparte con el modelo en general y es que fomentaría el consumo, el segundo es
que la entrega de jeringas no garantizaría su uso personal y exclusivo.
Algunos argumentan "El rito
del drogarse se acompaña de la posibilidad de compartir las agujas". Sin
embargo se ha demostrado ampliamente que la
asistencia a los cambios de jeringas y el aumento de la disponibilidad de las
mismas está asociada con una disminución de riesgos como es la disminución
del uso compartido y una disminución de daños, como menor incidencia del HIV y
mayor acceso a los servicios de salud. (Wodak, 1998; O´Hare, 1998).
La
pregunta se impone. Cuánto tiempo más se resistirá a la implentación de los
programas de distribución o cambio de jeringas, en por ejemplo países como Argentina, con tan altos niveles
de seropositividad HIV en usuarios de drogas inyectabless y miles de adictos á
drogas inyectables compartiendo y reutilizando los equipos e inyectándose en
condiciones antihigiénicas?.
En 1996,
Peter Lurie y Ernrest Drucker estimaron el número de infecciones por HIV
asociadas con la oposición del gobierno de los Estados Unidos a los programas
de jeringas. Estimaron que entre 4.000 y 10.000 usuarios de drogas inyectables
no se habrían infectado con el HIV en los Estados Unidos, si hubieran tenido
acceso a “jeringas limpias” (Lurie y Drucker, 1997). Podríamos preguntarnos
qué resultados podrían darnos estudios similares en Latinoamérica. Los
resultados seguramente nos horrorizarían.
Algunos
impugnan a los programas de cambio de jeringas diciendo que estos serían sólo
útiles en poblaciones adictas a opiáceos, sin embargo ya se ha comprobado la
efectividad de los programas en las poblaciones usuarias de cocaína. (Fischer,
1997) Otros los rechazan con el simple argumento del “Acá no se puede”, sin
embargo un país latinoamericano, nuestro vecino Brasil
los viene implementando y valorando con éxito desde hace varios años.
(Bastos, 1996) Otros insisten con que el problema no es el consumo endovenoso,
quizás engañados por el fragmento de realidad que se les da a ver: aquel
sujeto, con frecuencia simplemente un consumidor ocasional que llega a las
instituciones de salud.
¿No es
tiempo acaso de develar la cuestión y analizar seriamente cúal sería la forma
de implementar programas de cambio de jeringas con mayor efectividad y menores
obstáculos?. Para ello es necesario modificar ciertas representaciones
sociales, paso ineludible para lograr la necesaria aceptabilidad social de los
mismos.
5) Confusión entre sustitución y droga a sustituir
Erróneamente los programas de
sustitución se atribuyen exclusivamente a la adicción a la heroína; sin
embargo los mismos se
hallan ampliamente difundidos y probados en el mundo para el tratamiento de la
adicción crónica a opiáceos (opio, morfina, codeína, dihidocodeinona, heroína
etc), proporcionando, además, un efecto adicional indirecto de disminución de
consumo de cocaína en poliadictos. De hecho siempre se han sustituído unas
drogas por otras; la adicción al opio se ha tratado con morfina, la adicción a
la morfina con heroína, la adicción a la heroína con metadona, pero también
con codeína, brprenorfina, heroína, fentanilo.
La
creencia de que la sustitución sólo se aplicaría a la adicción
a la heroína obstaculiza su implementación en poblaciones con problemáticas
con otros opiáceos y la investigación sobre los efectos de la sustitución de
otras sustancias. Existen unas pocas experiencias piloto de sustitución en
Latinoamérica; es de señalar la
de Bolivia que trata con hojas de coca la dependencia a la cocaína (Hurtado,
1998), en Brasil los estudios de un grupo de San Pablo sobre la utilización de
marihuana en adictos al crack (Labigalini, 1998) y el programa piloto de sustitución con buprenorfina para
adictos a los opiáceos de Rosario en Argentina (Siri. 1998). Colombia, Ecuador,
Peru y Brasil estudian los usos rituales y como droga de sustitución de la
ayahuasca (Luna, 1998).
El modelo de reducción de daños
se inició con los programas de mantenimiento y sustitución con metadona en
Inglaterra hacia 1930. La metadona es un opiáceo sintético -cinco veces más
adictivo que la morfina- que se emplea como sustituto de la heroína, pero no
exclusivamente. Si bien también da placer, crea dependencia y deteriora el
organismo; se administra por vía oral y bajo control médico. Se ha evaluado
que su principal beneficio es disminuir la posibilidad de transmisión de SIDA y
otras enfermedades infecciosas transmisibles por vía endovenosa. Si bien la
metadona sustrae al sujeto del circuito de la marginalidad y criminalización
propia del mercado negro de la heroína reduciendo
los riesgos sociales e intenta sustraer al sujeto del riesgo de infección por
HIV, en cuánto a la problemática del sujeto sólo sustituye la droga de elección
del drogadependiente por la droga de elección del sistema sanitario. Es así
que han surgido en los últimos años los programas de heroína, que son un
ejemplo de cómo la cuestión no está tanto en la sustancia como en la
administración correcta de la misma.
Suiza desde 1994, inspirada en
los programas británicos de prescripción médica de drogas, está realizando
la prescripción de heroína, a
través del llamado “Programa Nacional de Prescripción de Estupefacientes”
(PEPS), fundamentalmente en aquellos casos que han fracasado en tratamientos
anteriores incluyendo de sustitución con metadona. Los informes iniciales
indican que los resultados son positivos y el mantenimiento con heroina es
eficaz, produciendo esta sustancia muy pocos problemas si los causa al ser
administrada en condiciones higiénicas.
En Gran Bretaña desde los años
´20 los médicos prescriben drogas a los drogadependientes (metadona, heroina,
cocaína, anfetaminas y otras drogas) y los farmaceúticos locales se las
proveen. Se sustituye entonces una sustancia de dudosa pureza adquirida en la
calle por la misma sustancia de pureza y calidad controlada bajo administración
médica.
6) Mitos sobre la educación y la información
La educación pensada como
recurso de este modelo, tiene dos facetas. Por un lado la educación e información
del sujeto que consume drogas y por otro lado de la comunidad en general en
cuanto a intentar modificar el imaginario social dominante que estigmatiza a los
sujetos drogadependientes, lo que justifica una lógica de exclusión, que los
aleja también del sistema de salud. La
educación e información del usuario de drogas se refiere a los efectos de las
drogas y las “formas seguras de inyección” y a evitar compartir los equipos
de inyección y las formas de desinfección de los mismos.
Con frecuencia la población
no adicta sitúa en su discurso a la información sobre la "adicción
segura" como incentivo de la misma. En este sentido es importante señalar
que los ex-adictos coinciden en este imaginario con el de la población general.
Son aquellos cuya abstinencia es más un efecto de sugestión o control (logrado
por ciertos sistemas terapéuticos de deshabituación o sistemas de
desintoxicación física exclusivamente), que un efecto de un trabajo subjetivo
en torno a las problemáticas ligadas a la droga. Este discurso se puede nombrar
como "miedo al contagio" y
se repite tanto en cuanto a distribuir información como en cuanto a distribuir
jeringas. (Inchaurraga, 1995).
De esto pueden deducirse dos
cosas. La primera, que no puede establecerse una relación directa entre este
imaginario y las conductas de los sujetos, o sea entre pensar que eso puede
inducir al consumo y que en realidad lo induzca. Lo segundo, que lejos de
invalidar la utilización de estrategias de prevención del SIDA basadas en el
modelo de reducción de daños en adictos por vía endovenosa, advierte sobre
sus límites a la vez que justifica la necesidad de que la misma sea aplicada
justamente en dicha población y en base a las particularidades de la misma
(lenguaje, códigos, imaginario social).
7) “Si los drogadependientes no vienen a las instituciones, las
instituciones no van hacia los drogadependientes”
Actualmente en Latinoamérica
el trabajo de campo/calle (“outreach”), no es una práctica tan frecuente
como en otros países, donde se halla muy difundido. En este sentido debemos
situar como paradigmática la experiencia de Medellín de reducción de daños
en policonsumidores habitantes de la calle (Restrepo, 1998). También Brasil da
cuenta de experiencias de campo con usuarios de drogas inyectables (Mesquita,
1999).
Uno de los objetivos que
comanda al modelo de reducción de daños es hacer contacto con aquellos sujetos
que no llegan al sistema de salud, para ello la estrategia es ir a buscarlos.
Trabajadores u operadores de calle intentan hacer contacto con ellos, distribuir
material educativo, preservativos, e inclusive jeringas en algunos países,
evaluar sus necesidades y derivarlos. En este sentido y con el mismo objetivo
existen en varias ciudades del mundo las llamadas “areas de tolerancia” como
las “drug rooms”. A diferencia de los espacios abiertos (como fué
SpitzPlatz o Letten en Zurich) y de las “shooting galeries”, se trata de
lugares de estadía transitoria -diurnos o nocturnos-, donde estos sujetos
pueden estar, proveerse de preservativos y jeringas, tomar un café‚ un baño,
pasar la tarde o la noche y si lo desean hacer una consulta al profesional de
guardia. Este tipo de lugares suelen combinarse con puestos de cambio de
jeringas y algunos de ellos incluyen un espacio donde las personas pueden
consumir drogas en un ambiente definido como “seguro”.
8) Instituciones asistenciales estandarizadas
La mentablemente así como
existe la homogeinización del drogadependiente, existe la homogeinización de
las instituciones y el discurso social hegemónico reivindica a aquellas que se
basan en el modelo de abstinencia, con altos niveles de exigencias y estrictos
criterios de selección. Estas instituciones se hallan estandarizadas en sus
principios y criterios de admisión, rehabilitación y expulsión, y son
generalmente cerradas, generalmente instituciones de deshabituación psicológica
o desintoxicación física, Comunidades Terapéuticas entre otras. Ellas no están
pensadas, ni adaptadas para recibir las problemáticas de sujetos que por
ejemplo no quieren dejar la droga, tampoco para aquellos que buscan consumir
menos o hacerse menos daño al drogarse. De la misma manera no se reciben graves
problemáticas psicopatológicas, con altos niveles de fracaso en tratamientos
previos, conflictos con la ley, absoluta desarticulación familiar y completo
nivel de abandono personal a veces argumentándose intoxicación y falta de
voluntad, otras “asocialidad”. Pero todas estas personas existen, pueblan
nuestras cárceles, nuestras calles, nuestras ciudades y el sistema de salud
debe poder ofrecer una modalidad terapéutica acorde a sus necesidades, a sus
posibilidades, a sus deseos.
Podemos hablar de sus pedidos,
pedidos de ayuda, de auxilio, de asistencia, -sabemos que otras son las demandas
de tratamiento- y debemos pensar en instituciones y formas de “tratar” a los
pacientes “a la carta”, según cada uno, reconociendo matices en las problemáticas
y diferencias en los drogadependientes. Instituciones
con objetivos intermedios a la abstinencia, instituciones focalizadas en la
reducción de daños, instituciones de bajo umbral de exigencias.
EL PODER DE LOS MITOS Y LAS REPRESENTACIONES SOCIALES
Los obstáculos
analizados, como hemos visto, se apoyan en mitos, pero también se apoyan en
datos empíricos. Efectivamente nuestra realidad es que contamos con una política
oficial en materia de drogas abstencionista y represiva, detenida en la
demonización de la sustancia, lo
que le impide ver más allá: el sujeto con su dolor, a la sociedad con sus
problemas creados o potenciados por esta misma política. Herencia de la ideología
estadounidense de “guerra contra la droga”. (Por ejemplo la ley de
estupefacientes argentina 23.737 no sólo penaliza la tenecia de drogas para
consumo personal (art. 14) si no también la facilitación de un lugar o de
elementos para dicho consumo (art. 10) y la difusión pública /preconización /
incitación del uso de drogas (art.12) junto con la impartación pública de
“instrucciones acerca de la producción, fabricación, elaboración o uso de
estupefacientes” (art.28).(Ley 23.737, 1989)
Nuestra realidad es también
que instituciones de alto nivel de exigencia y basadas en el modelo de
abstinencia monopolizan el sistema de salud en drogadependencias. En Argentina
la Secretaria Nacional de Programación para la Prevención de la Drogadicción
y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR)
subsidia a estas instituciones que defienden dogmaticamente el principio de
abstinencia, que puede constituirse
hasta en motivo de expulsión, a través de becas para los pacientes sin
recursos y no a instituciones públicas.
Ahora bien, esos obstáculos
tienen la particularidad de que si bien se apoyan fundamentalmente en mitos, en
ficciones, en representaciones sociales, las mismas adquieren un estatuto de
verdad a través del sistema de poder que las legitima. Así por ejemplo los
mensajes del discurso oficial que se difunde a través de los medios de
comunicación sobre la obsoleta “teoría de la escalada” (en la que se
comienza fumando marihuana y se termina inyectándose cocaína) o la asociación
“muerto” - “consumidor de drogas” y las teorizaciones, a veces
publicadas, de ciertos autores sobre “el flagelo de la droga” o “la
homogeinización psicopatológica del drogadependiente”.
Pero las representaciones
estudiadas también tienen efectos de realidad . En el caso de la droga la
reacción social marginalizadora y discriminadora produce por sí misma la
realidad que legitima: la drogadependencia y el SIDA como problemas de "grupos
de riesgo". Esto no es sin consecuencias para los sujetos consumidores
de drogas que pertenecen a las categorias estigmatizadas y por ello más
vulnerables. En cuanto a esto se hace fundamental investigar sobre el grado de
incidencia de esta "desprotección” en los sujetos adictos en Latinoamérica,
dadas ciertas particularidades que enunciaremos a continuación.
El status-quo del problema de
la droga en nuestras sociedades constituye un sistema
"autorreferencial",(Baratta, 1994) un sistema que se reproduce ideológica
y materialmente en un mecanismo a través del cúal los actores sociales
confirman su propia imagén de la realidad en la actitud de los otros actores
sociales. Este proceso circular puede verse claramente en relación a las
drogas en un análisis de los discursos que se escuchan en lo social. Reproducción
material es el proceso por el cual la acción general del sistema, determinada
por la imagén inicial de la realidad, modifica parcialmente la realidad misma,
de tal modo que la hace posteriormente más cercana a la imagén inicial. Este
movimiento en espiral también puede estudiarse en cuanto a las representaciones
sociales del SIDA; la discriminación en "grupos etáreos" de
drogadependientes por ejemplo en vez de protegerlos los hace más vulnerables,
dejándolos afuera de la malla de protección social. Paradojalmente este
mecanismo tampoco garantiza la protección del resto de la población, ya que
la misma representación al constituirlos como "grupos seguros" los
expone. Algo similar ocurre con la representación del uso del preservativo, que
se evalúa innecesario entre sujetos "limpios" (expresión utilizada
en relación a la abstinencia de drogas). En lo social la constitución de estos
grupos como grupos desviados adquiere la función simbólica de "chivo
expiatorio". Freud en "Totem y Tabu" nos aporta la noción de
la existencia del mecanismo de proyección en un objeto exterior del enemigo común
y nos da muchos elementos para continuar la investigación sobre cómo los tabúes
y los castigos a sus transgresiones permiten a la sociedad protegerse de su
propio inconciente.(Freud, 1914).
Si bien los conocimientos
científicos demuestran que estas representaciones sociales no corresponden a la
realidad, actualmente la distancia entre imagén y realidad se acorta. Estas
ficciones adquieren estatuto de verdad como los mitos, y se transmiten y
reproducen sin ser cuestionadas. Así se descalifica rapidamente a la reducción
de daños como política y estrategia en el campo de las drogadependencias, a
pesar de los datos científicos y los contundentes resultados de su aplicación.
CONCLUSIONES
"Suprimid
el opio...No impedireís
que halla almas destinadas al veneno
que fuere, veneno de la morfina,
veneno de la lectura, veneno del
aislamiento, veneno de los coitos
repetidos,veneno de la debilidad
enraizada del alma, veneno del alco-
hol, veneno del tabaco, veneno de la
asocialidad.
Hay almas incurables y
perdidas para el resto de la socie-
dad. Quitádles un recurso de locura,
e inventarán otros mil absolutamente
desesperados"
Antonin Artaud.
El SIDA -actual malestar en la
cultura- ha modificado en estos tiempos lo que era una batalla absoluta contra
la droga, interpelando a reveer objetivos y prioridades en salud pública,
confrontándonos con el desafío de que no siempre las alternativas son todo o
nada. En la década pasada se postulaba que la droga podía ser vencida y, en
consecuencia los programas y las instituciones para drogadependientes planteaban
la abstinencia como objetivo terapéutico, y más aún, a veces hasta como
condición del tratamiento.
Europa y en menor medida América
del Norte en la década de los 90, a diferencia de Latinoamérica, producen un
giro conceptual por los efectos sociales de la problemática del SIDA y los
costos sociales, económicos y sanitarios de su incidencia. La política general
a veces se conforma con evitar que avance el deterioro físico y social de los
adictos, en particular los adictos por vía endovenosa. Este es el modelo de
reducción del daño.
Los programas de sustitución
o mantenimiento con drogas (sean estas metadona, codeína, buprenorfina u otras)
así como los programas de heroína deben estar contextualizados en programas
comunitarios y tener como referentes fundamentales a centros de salud
especializados. Si esto no ocurre estos abordajes pueden ser simplemente
paliativos y estar sostenidos en la impotencia como muchos modelos
norteamericanos de los´90, más próximos a un excepticismo pragmatista que a
un análisis crítico de la realidad. O quedar entrampados en la ilusión como
muchos abordajes latinoamericanos, espejos de la política que los países
avanzados defendieron con las utopías de la década pasada.
La opción no es la falsa
alternativa entre la resignación y la megalomanía que nos sitúan en la
impotencia o en la imposibilidad. Debemos repensar las dificultades de los
ideales absolutos y masivos como pivotes de los programas terapéuticos. La
ficción suele comandar las políticas de salud pública en drogadependencias,
pero ello no debe significar que sea imposible que en la singularidad de cada
caso se reduzcan los daños o incluso se deje la droga. Si se produce la
abstinencia, la misma será como efecto, por "añadidura", no por
condición, como objetivo o como modelo.
Cuando no toda intervención
debe tener por objetivo final la abstinencia, se permite la convivencia con las
drogas y esto nos da la posibilidad de pensar tanto la cura como la prevención
en el registro de lo posible. La reducción de daños puede advenir donde la prevención de la drogadependencia ha
fallado. Ella, al igual que la prevención del SIDA, se justifica haya o no consumo de drogas.
Es fundamental reformular en
Latinoamérica los objetivos terapéuticos y las polícas de salud pública
en drogadependencias, diseñar estrategias institucionales y sociales
coordinadas en un plan terapéutico donde las conceptualizaciones comanden la
dirección de la cura y la clínica con adictos determine la permanente
reformulación teórica. Y todo esto en función del análisis de las
particularidades de estos sujetos y sus problemáticas. Porque no se puede
hablar de abstinencia si no es como algo que puede advenir por añadidura y no
se puede hablar de reducción de daños sin situar la dimensión de la
subjetividad.
De todo esto la necesariedad
de producir nuevas modalidades de intervención en estas problemáticas. El
Psicoanálisis nos da la posibilidad de pensar clínicamente las distintas
respuestas del sujeto en relación a la droga y a los daños y también de
construir exactamente desde allí nuevas modalidades de intervención en reducción
de daños y asistencia de las drogadependencias a ser tomadas en cuenta por las
políticas de salud y por las políticas sociales.
El modelo de reducción de daños
implica sostener políticas que permiten respetar los derechos de los sujetos
que consumen drogas, incluído su derecho a seguirlas utilizando y reducir los
daños sociales y de salud relacionados con ese consumo, que en nuestra sociedad
son generalmente significativamente mayores que los daños que producen las
drogas en sí mismas.
La opción no es copiar
modelos extranjeros determinados por realidades extranjeras sino readaptar
algunos de sus recursos a las particulares coyunturas de cada comunidad y sus
problemáticas de drogas.
La opción no es tampoco
fomentar la sustitución del objeto droga por ideales, religiones o
instituciones cerradas, donde estos sujetos sustituyan su identidad de adictos
por la de ex-adictos o persistiendo la alienación la de dependientes por fanáticos.
Si no generar un espacio de cuestionamiento de cada problemática en el marco de
una intervención psicológica, social y comunitaria que incluye la participación
del medio social y familiar fundamentalmente.
Confiamos
en que la constitución de organizaciones locales de reducción de daños; como
la Red Brasileña, la Red Latinoamericana (RELARD), la Red Boliviana y la
Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA) y la vinculación con
la International Harm Reduction Association (IHRA) nos ayude a dar continuidad a
los proyectos iniciados y a poder, con el apoyo de la comunidad científica
internacional, ampliarlos incluyendo más recursos. Porque sí, debemos ser
realistas, y ello implica reconocer la alta incidencia de problemáticas
sociales y de salud en los consumidores de drogas, la alta incidencia del
HIV/SIDA en los drogadependientes por vía endovenosa, la expansión tanto del
consumo de drogas como de los daños asociados a él, fundamentalmente los
costos sociales y subjetivos de la penalización y el rotundo fracaso de las políticas
públicas para prevenir y resolver estas cuestiones. Y también debemos pedir lo
imposible, y trabajar para lograrlo. Trabajar para modificar la política
oficial centrada en la droga y en la abstinencia y para lograr la inclusión en
Latinoamérica del modelo de reducción de daños en general y los programas de
cambio de jeringas, en particular en los países cuya realidad epidemiológica
en cuanto a uso de drogas inyectables lo demanda. Trabajar en suma, para la
efectiva prevención de los daños sociales, sanitarios y subjetivos en los
usuarios de drogas en general.
Sabemos,
sin embargo, que no podemos aguardar a que estos cambios se produzcan mágica,
ni espontáneamente. Es nuestro trabajo, en investigación, formación,
asistencia y prevención, en nuestras instituciones, en nuestras Universidades y
en cada una de nuestras ciudades lo que puede producir este cambio. Lo que podrá
hacerlo advenir “posible”.
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* Directora del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA (CEADS) de la UNR y Presidente de la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA).